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◆ご注文者 お名前 (必須)
 郵便番号 (必須)
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 住  所 (必須)
都道府県から記入してください。
 電話番号 (必須)
市外局番から記入してください。携帯電話でも問題ありません。
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◆ご注文① 商品/品種
 キロ数
一つ選択してください。ジュースおよびジャムのみの場合は選択不要。
 箱 数
◆ご注文② 商品/品種
記入式です。ご注文①の選択リストに無いない場合などご利用ください。
 キロ数
一つ選択してください。ジュースおよびジャムのみの場合は選択不要
 箱 数
◆お届け先 (必須)
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都道府県から記入してください。
 電話番号(お届け先)
市外局番から記入してください。携帯電話でも問題ありません。
◆配達希望日、曜日など
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◆配達時間帯
特に無い場合は記入不要。
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その他要望、意見など